„Zuerst heile durch das Wort, dann durch die Arznei, und zum Schluss mit dem Messer.“

(Paracelsus, legendärer Arzt, 1493 – 1541)

Das Arzt-Patienten-Gespräch ist ein wesentlicher Baustein jeder ärztlichen Dienstleistung mit gravierendem Einfluss auf den Heilungsprozess, Heilungserfolg und die Patientenbindung. Da die Fächer Gesprächsführung und Kommunikation in der medizinischen Ausbildung eher ein Schattendasein führen und angehende Ärzte sich auf ein Learning by Doing verlassen, eröffnet sich ein umfangreiches Betätigungsfeld für Kommunikationsberater und Trainer. Doch Vorsicht: Eine professionelle und zugleich humane Gestaltung des Arzt-Patienten-Gesprächs ist gespickt mit Fußangeln, Tücken und menschlichem Leid.

Warum Sorgenkind?

Das Marketing als Wissenschaft hat unterschiedliche Reifungsphasen durchlaufen. Anfangs stand das Markenartikel-Marketing im Fokus. Erst später folgte das Dienstleistungsmarketing. Die ärztliche Leistung ist zwar eine Dienstleistung, aber lange Zeit galten die „Götter in Weiß“ – wie sie klischeehaft gerne in Romanen und TV-Serien dargestellt werden – vom Marketing her betrachtet als beratungsresistent. Die ärztliche Kunst schien sich einem „profanen Marketingansinnen“ zu entziehen und die Entwicklung zu einer „Kunden-Leistungserbringer-Konstellation“ mit der Standesethik nicht vereinbar.

Dennoch sollten pauschalierte Aussagen, vorschnelle Urteile oder ein Schubladendenken vermieden werden. Wir stoßen nämlich, wenn wir uns mit dem Arzt-Patienten-Gespräch beschäftigen, auf eine verwirrende Vielfalt einzelner Leistungsträger. Einerseits gibt es die bestens organisierte Arztpraxis oder supermoderne Klinik auf dem Niveau eines Fünf-Sterne-Hotels, mit Patientenmanagern, die den neu aufgenommenen Patienten regelrecht „an die Hand nehmen“ und ihn durch den komplexen Leistungsprozess einer modernen Klinik führen. Ein Flair von „Beauty“ und „Wellness“ umgibt den Patienten, und er wird von professionell in Gesprächstechniken geschulten Ärzten und fürsorglichem Pflegepersonal behütet. Auf der anderen Seite gibt es das Provinzkrankenhaus, in das seit Jahren nichts mehr investiert wird, ebenso wie die überlastete Großklinik. Hier müssten Berater und Trainer zunächst einmal Basisarbeit leisten und „richtig aufräumen“!

Ein „Sorgenkind“ ist das Arzt-Patienten-Gespräch aber auch aus der Sicht des betroffenen Patienten. Er weiß, dass das Gespräch mit dem Arzt einen wesentlichen Einfluss auf seinen Krankheitsverlauf hat und seinen Gesundungswillen wesentlich beeinflusst. Je nachdem, ob es sich um eine Bagatelle oder um eine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, blickt der Patient diesem Gespräch „sorgenvoll“ entgegen.

Was will der Patient?

Das Gefühl der persönlichen Betroffenheit und Abhängigkeit, die eingeschränkte Freiheit, nicht mehr selbst alles entscheiden zu können, macht das Arzt-Patienten-Gespräch beim Patienten zum Sorgenkind. Er ahnt: „Die Gesundheit ist nicht alles – aber ohne Gesundheit ist alles nichts!“

Eine gravierende Verschlechterung des Gesundheitszustands verursacht beim Patienten Angst und oft das Gefühl des Ausgeliefertseins gegenüber dem ärztlichen Personal. Diese zwischenmenschliche Beziehung ist durch ein hohes Maß an Intimität bestimmt. Ärztliche Eingriffe und Veränderungen berühren die Existenz des Patienten, in denen es im Extremfall buchstäblich um Leben und Tod geht. Bei Diagnosen wie Krebs, Herzinfarkt oder gravierendem Schlaganfall kann sich die allgemeine Furcht zur Todesangst steigern.

Die Unsicherheit dominiert – verbunden mit der Frage: Was kommt auf mich zu? Das Arzt-Patienten-Gespräch weist für den Patienten eine besondere Erlebnis- und Ergebnisqualität auf, die eine spezifische emotionale Komponente enthält:

  • Werde ich jederzeit schnell und kompetent behandelt und ist meine Gesundheit in guten Händen?
  • Interessiert sich der Arzt für meine Krankheitsgeschichte und für mein persönliches Krankheitserleben?
  • Welche Therapie ist für mich erforderlich? Welche Risiken kommen auf mich zu?

Diese bangen Fragen, die sich der Patient stellt, sind so alt wie die Menschheit.

Vom paternalistisch bestimmten Rollenverständnis zum dialogischen Gespräch

In dem Genfer Gelöbnis, das den ursprünglichen Hippokratischen Eid der Ärzte im Jahr 1948 in eine zeitgemäße Fassung übersetzte, heißt es u. a.: „Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.“ Nach dem klassischen Marketingansatz stünde der Patient im Mittelpunkt. Da dort aber die Gesundheit des Patienten oberstes Gebot ist, ergeben sich unterschiedliche Deutungen.

Das traditionelle Rollenverständnis zwischen Arzt und Patient stellt sich wegen der ausbildungsmäßig und situationsbedingten Informations- und Kompetenzunterschiede asymmetrisch dar. Dieses kann auch als paternalistisch (lat. pater = Vater) beschrieben werden. Der Arzt bedient sich in diesem Fall einer „father knows best“-Autorität. Er weiß, was im besten Interesse des Patienten ist, und dementsprechend entscheidet er zum Wohle des Patienten darüber, welche Informationen er mitteilt und welche Behandlung er empfiehlt. Zum Wohle des Patienten „unterwirft“ er diesen seinem Wissen und seinen Handlungen, damit er auf diese Weise schnellstens wieder gesund wird.

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient hat sich in den vergangenen Jahrzehnten verändert. Der frühere Paternalismus, der dem Arzt eine väterlich-bestimmende Rolle zumisst, ist überholt. Seit der Aufklärung und im Sinne der Philosophie von Immanuel Kant bestimmen Willensfreiheit und Autonomie – befreit von innerer und äußerer Fremdbestimmung – die Würde des Menschseins. Anzustreben wäre eine symmetrische Beziehung zwischen Arzt und Patient, ein Arzt-Patienten-Gespräch „auf Augenhöhe.“ „Die Gesundheit meines Patienten“ würde sich in Richtung „Der Wille des Patienten ist oberstes Gesetz“ verschieben. Die Autonomie des Patienten würde Vorrang vor dem Prinzip der Fürsorge erlangen. Andererseits ist aber nicht zu übersehen: Dieser Paternalismus kann vom Patienten durchaus vom Arzt eingefordert werden und die Fremdbestimmung vom Patienten gewollt sein, wenn er als Patient erkennt, dass er ohnehin kaum eine Möglichkeit hat, seine eigene Position einzubringen.

Wenn keine Stärkung der kommunikativen und psychosozialen Kompetenz während des Medizinstudiums erfolgt, ergäbe sich hier für Kommunikationsberater und Trainer ein Betätigungsfeld. Denn neuere klinische Studien von Arzt-Patienten-Gesprächen zeigen, dass zu 80 % immer noch eine starke Asymmetrie zugunsten des Arztes erkennbar ist. Die Schilderung des Patienten über seinen Krankheitsverlauf wird durchschnittlich schon nach 15 Sekunden durch Fragen des Arztes unterbrochen. In 50 % der Fälle wurden, oft vom Patienten abgewendet, gleichzeitig „Nebentätigkeiten“ durchgeführt (Karteikarte lesen, Computer bedienen und bereits Texte eingeben, ohne den Patienten anzuschauen).

Einfluss der Digitalisierung medizinischer Leistungen

Moderne Medizin ist heute Hightech. Der Fortschritt durch die Digitalisierung in der medizinischen Diagnostik und Therapie ist beeindruckend und segensreich. Z. B. können durch die Magnetreso-nanztomografie (MRT) wasserreiche Strukturen wie Knorpel und Weichteile scharf dargestellt werden. Diese können lebensrettend beim Aufspüren eines akuten Schlaganfalles, Darmverschlusses oder Lungenentzündung sein. Über eine Computertomografie (CT) können in der Lunge Krebsherde dargestellt werden, die nur zwei bis drei Millimeter groß sind.

Bereits zu Beginn des letzten Jahrhunderts fiel dem Kulturkritiker Aldous Huxley (1894 bis 1964) auf, dass die medizinische Wissenschaft so ungeheure Fortschritte gemacht habe, dass es keine gesunden Menschen mehr gäbe und die Gesunden eigentlich Kranke sind, die nur noch nicht lange genug unter-sucht wurden. Eine kürzlich durchgeführte Bevölkerungsstudie der Greifswalder Uni-Klinik „Leben und Gesundheit in Vorpommern“ mit 2.500 Probanden zeigte als Ergebnis der Tomografie 13.453 Befunde: vorgewölbte Bandscheiben, Blutungen, Schlaganfälle, Knoten, Schatten, Zysten. Was die Auffälligkeiten genau bedeuten, konnten die Forscher oftmals nicht sagen. Aber 1.052 dieser Befunde von 787 Probanden hielten sie für klinisch bedeutsam für weitere medizinische Maßnahmen. Damit wurden 31 % aller Teilnehmer der MRT-Reihenuntersuchung zu Patienten gemacht mit Erkrankungen, von denen sie vorher nichts wussten.

Mit der Digitalisierung verbindet sich eine größere und komplexere Datenflut, die vom Arzt zu sichten ist. Hinzu kommt die ungeheure Informationsfülle über neue Medikamente und Wirkstoffe. Dieses erfordert einen hohen Zeitaufwand, der dem Arzt-Patienten-Gespräch verloren geht. Immer mehr Fakten sollten eigentlich in das Arzt-Patienten-Gespräch einfließen und wären zu erläutern. Es ergibt sich eine zunehmende Abhängigkeit des Arztes von den digitalen Daten. Darauf stützt sich nun weit-gehend seine Beurteilung. Die auf Erfahrung beruhende Kunst der Diagnose, eine ausführliche Anamnese durch Befragen, Abhorchen, Betasten des Patienten, gerät in Vergessenheit.

Die Digitalisierung verführt den Arzt zum „Multitasking“ mit der Folge von Unkonzentriertheit und Stress. Beispiel: Bei der Visite unterstützt den Arzt ein fahrbarer Computer, in dem alle Patientendaten gespeichert sind. Der Arzt liest diese auf dem Bildschirm, gibt schon neue Daten ein, während er noch mit dem Patienten spricht. Er denkt vielleicht schon an den nächsten Patienten und wird gestört von seinem Funkgerät, das ihm einen Notfall auf einer anderen Station signalisiert.

Andererseits kann sich der Patient angesichts medialer Möglichkeiten gründlicher als früher informieren. Die Anspruchshaltung des Patienten steigt. Er ist kritischer geworden und stellt neue Anforderungen an die ärztliche Kommunikationsfähigkeit. Der Arzt sollte in der Lage sein, den Anspruch vieler Patienten nach mehr Selbstbestimmtheit zu erfüllen. Er muss aber auf der anderen Seite zugleich vermeiden, den Patienten zu überfordern.

Einfluss des Wettbewerbs unter den Kliniken

Das Marketing-Dogma, dass die Bedürfnisse des Kunden – also des Patienten – im Mittelpunkt der Betrachtung stehen, wird durch die Besonderheit dieses Marktes eingeschränkt. Der Wettbewerb, insbesondere im Klinikbereich, hat zugenommen. Bei Kassen-Patienten wird die von der Klinik erbrachte Leistung nicht direkt vom Patienten bezahlt. Die Klinik rechnet vielmehr mit der jeweiligen Krankenkasse eine Fallpauschale ab. Das gilt entsprechend auch für frei praktizierende Ärzte.

Durch den Zwang zur Renditeerzielung sind Kliniken gezwungen, ihre Kunden unter dem Gesichtspunkt der zu erwartenden Fallpauschale zu betrachten. Die Klinik kann nur einen Gewinn erzielen, wenn die Kostenvorgaben der Fallpauschale durch die tatsächlich entstandenen Kosten unterschritten werden. Das führt zur „Drehtür-Klinik“, die viele Patienten als Umsatzträger aufnimmt, aber dann nach relativ kurzer Zeit wieder entlässt – wenn die Fallpauschale „erwirtschaftet“ wurde.

Der „Case-Mix-Index“ (CMI), also die durchschnittliche Fallschwere auf der Abteilung, hat sich zur wichtigen Steuerungsgröße von Großkliniken entwickelt. Liegt diese Steuerungsgröße in einer Abteilung unter den Planzahlen, so verbirgt sich dahinter die zynische Botschaft, die Patienten der Abteilung seien erstens nicht so krank wie geplant und zweitens nicht krank genug. Oder ihre Verweildauer in der Klinik ist zu lang, um ausreichend Gewinne zu erzielen.

Für die Arzt-Patienten-Kommunikation verkürzen sich die Zeiten, in denen eigentlich immer mehr zu besprechen wäre – ein nicht zu erfüllender Anspruch, der zum Widerspruch wird. Über die Fallpauschale hinausgehende, nicht honorierte Leistungen verursachen „unnötige“ Kosten und sind zu streichen. Darunter fallen auch die über „das Übliche“ hinausgehende Patientengespräche oder gar zeitraubende emotionale, tröstende Zuwendungen. Die mit dem Kostendruck verbundene Personalknappheit bewirkt durch Überlastung ein Übriges in der Klinik.

Resümee

Es wird viel vom Arzt verlangt und erwartet – vielleicht unter den gegebenen Belastungen zu viel! Er sollte im Rahmen der Kommunikationswissenschaften, Sozial- und medizinischen Psychologie soweit ausgebildet sein, dass er die Fähigkeit besitzt:

  • Das Patientengespräch professionell vorzubereiten, zu strukturieren und gerade auch in kriti-schen Entscheidungssituationen sicher zu führen.
  • Der Arzt sollte in der Lage sein, die Wechselwirkungen zwischen Persönlichkeitsstruktur des Patienten, Art der Diagnose und den sich daraus ergebenden Schlussfolgerungen für die The-rapie und Prognose zu erkennen, da diese den Verlauf der Kommunikation beeinflussen.

Ebenso beeinflusst die Persönlichkeitsstruktur des Arztes seine Beziehung zum Patienten:

  • Besitzt er die Fähigkeit zur Empathie?
  • Ärzte kommen oftmals mit ihrer Rolle des „Überbringers schlechter Nachrichten“ nicht zu-recht. Manchmal fehlt hier auch eine entsprechende Schulung im Bereich der Gesprächsthe-rapie.
  • Der Glaubenssatz „Raubst du die Hoffnung, dann raubst du das Leben“ bestimmt oft die Form und die Inhalte schwieriger Patientengespräche. Das gilt ebenfalls bezüglich des Glaubens an einen „Placebo-Effekt“ durch ein Schönreden und Verschweigen einer negativen Prognose des Krankheitsverlaufs.

Wesentlich ist auch das Rollenverständnis des Patienten. Welche Beziehung baut der Patient zum Arzt auf:

  • Denkt er zu sehr in Kausalitäten und nicht in Korrelationen? Nicht jede Therapie wirkt bei sonst ähnlicher Erkrankung bei Patienten gleich.
  • Beachtet er den Zusammenhang zwischen seinem Lebensstil (Ernährung, Sport, Rauchen, Alkohol, Stress) und Folgeerkrankungen? Ist ihm stets bewusst, dass sein Alterungsprozess unumkehrbar und seine Lebenszeit begrenzt ist?
  • Ist als Folge davon seine Anspruchshaltung zu hoch und erwartet er zu viel vom Arzt?

Der Arzt muss sich seiner Rolle als Fachmann bewusst sein und abwägend entscheiden, wie sehr und in welchen Situationen er sich stärker positioniert und wann und in welchem Maß er Verantwortung an seinen Patienten abgeben kann. Er muss gezielt beurteilen, welchen Patienten er in den Entscheidungsprozess einbeziehen kann und welchen nicht. Vor allem jüngere Patienten streben nach stärkerer Mitwirkung, wogegen ältere Patienten oftmals kein Interesse an mehr Partizipation haben.

Zwar bleibt das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in den meisten Fällen asymmetrisch, denn der Patient kommt zum Arzt, um gesund zu werden, und viele Patienten sind froh, wenn der Arzt ihnen sagt, was zu tun ist. Aber der Patient möchte, dass man ihm zuhört und seine Wünsche und seinen Willen respektiert. Erst dadurch wird der Patient zum Kunden und der Arzt zum Dienstleister.

Das ideale Arzt-Patienten-Gespräch gibt sowohl dem Arzt als auch dem Patienten die Chance, Inhalt und Verlauf des Gespräches zu kontrollieren. Die Gesprächsführung wechselt im Dialog ab. Die durch den Kompetenzvorsprung weiter existierende Asymmetrie erfordert vom Arzt die Fähigkeit, sich aus seiner Expertenwelt in die individuelle Wirklichkeit des Kranken hinein zu vermitteln. Partnerschaft, ein hohes Ziel, gedeiht nur im vertrauensvollen gegenseitigen Austausch, in der offenen Kommunikation. Wo dies gelingt, wächst Vertrauen, und die Selbstheilungskräfte des Patienten werden stimuliert. Doch für die meisten Ärzte gilt es, diese Regeln einer guten Kommunikation systematisch zu erlernen: durch eine professionelle Aus- und Fortbildung.

Die obigen Zeilen schreibe ich zur Erinnerung an meinen langjährigen Geschäftspartner und Freund Prof. Dr. Klaus Müller-Neuhof, der ein gemeinsames Projekt zur „Krankenhaus-Kommunikation“ anregte, um eigene Erfahrungen und Erkenntnisse in diese Analyse einfließen zu lassen. Wenig später verstarb er 2016 an Krebs.